伴有显著瘤周脑水肿的巨大嗅沟脑膜瘤（直径大于5厘米）的手术治疗，在神经外科领域仍构成一项严峻挑战。肿瘤切除术后，脑水肿存在加重可能配资开户，进而引发严重的神经功能恶化，甚至导致患者死亡，临床应如何应对？针对此类巨大嗅沟脑膜瘤，采用分两阶段切除方案，可最大限度地减轻术后脑水肿的加重程度，从而有效降低致残率与死亡率。
图1呈现矢状位磁共振成像结果。增强T1加权（A-C）及T2加权（D-F）图像清晰展示了瘤周水肿的具体状况。A、D为术前影像。B、E为首次术后第一天影像，显示残留的壳状肿瘤。C、F为第二次术后第一天影像，证实肿瘤已获得完全切除。
图2显示冠状位磁共振成像。增强T1加权（A-C）与T2加权（D-F）图像。A、D为术前影像。B、E为首次术后第一天影像，可见残留的壳状肿瘤。C、F为第二次术后第一天影像，表明肿瘤已被完全切除。
展开剩余76%手术技术详解第一阶段：首先实施双额开颅，继而选择右侧半球间入路。在显微外科技术辅助下切开大脑镰，切除肿瘤主体约80%，刻意保留一个壳状的肿瘤残腔。在此过程中，将视神经显露，作为二期手术的关键解剖标志。然而，肿瘤的侧方边界及累及大脑前动脉复合体的背侧部分，在此阶段不予分离。
第二阶段：待患者从一期手术中充分恢复、脑水肿明显消退后，进行二期手术，将残余肿瘤组织完全切除，并同期完成硬脑膜修补与颅骨成形术。
由于嗅沟脑膜瘤是生长缓慢的病变，且其位置距视神经及重要的神经血管结构相对较远，因此在临床症状出现前，肿瘤可能已生长至巨大体积。其典型症状主要包括精神功能障碍和视力损害，这些表现可由患者自身或其亲属察觉。然而，嗅觉丧失（可被视为早期症状，且在所有巨大嗅沟脑膜瘤患者中，经详细问询均发现已存在多年）却常被患者本人所忽略。
PART.1 手术入路的选择针对嗅沟脑膜瘤的手术治疗，临床已提出多种手术入路。如Chi等人所指出的，可用选择包括标准双额入路、扩大双额入路、单侧额下入路以及翼点入路，每种入路在操作便利性、安全性、并发症规避及暴露范围方面均具备各自优缺点。长期以来，双额入路被视为切除大型嗅沟脑膜瘤的标准术式，而单侧额下入路和翼点入路则通常用于体积较小的肿瘤。
然而，目前通过翼点入路切除巨大嗅沟脑膜瘤已积累了丰富经验。Schaller等人报告了采用翼点入路处理直径3.5至6厘米嗅沟脑膜瘤的经验，强调在28例患者中除1例外均实现了肿瘤全切。他们认为，对于此类病变，翼点入路优于其他入路，原因在于其可早期显露神经血管复合体、有效保护额叶静脉回流，并能避免术后脑脊液漏的发生。
同样，Tomasello等人指出，翼点入路通过早期控制神经血管和限制脑实质损伤，可最大程度降低致残率和死亡率。他们采用翼点开颅治疗的18例巨大嗅沟脑膜瘤患者中，17例（占比94.4%）获得了良好预后。
Chi等人强调，手术入路的选择不仅取决于肿瘤的大小，还取决于神经血管结构的受累情况以及手术医生的个人偏好和熟练程度。目前，对于较小的肿瘤，临床多采用额侧入路，效果良好；但对于巨大嗅沟脑膜瘤，我们更倾向于采用双额开颅以获得充分的手术暴露。
PART.2 瘤周脑水肿：影响因素与临床意义巨大嗅沟脑膜瘤显著的占位效应可因瘤周水肿而进一步加重。Chi等人回顾了嗅沟脑膜瘤患者的磁共振成像脑水肿表现，将T2加权像上的异常信号分为四类：A类，无水肿；B类，水肿局限于直回（属轻度）；C类，水肿超出直回范围（属中度）；D类，广泛的双额叶水肿（属重度）。
尽管脑膜瘤瘤周脑水肿的确切发病机制尚未完全明确，但术前脑水肿很可能与肿瘤大小相关，通常肿瘤体积越大，水肿表现越明显。在Nakamura等人的系列研究中，嗅沟脑膜瘤的平均直径为4.46厘米（范围1.4至10厘米），82例患者中有48例（占58.6%）在CT或磁共振成像上观察到了术前瘤周水肿。
在该系列研究中，肿瘤直径范围为5.1至7.6厘米（平均6.2厘米），根据Chi等人的分类，所有患者均存在重度瘤周水肿。需要重点指出的是，水肿范围与术后并发症的发生密切相关，且显著的水肿会增加围手术期死亡率和并发症风险。
此外，手术操作本身也可能导致水肿加重。虽然Asgari等人报道其患者中仅有3.5%因水肿加重而出现术后恶化，但Nakamura等人明确指出，在采用双额入路切除肿瘤后，最常见的术后影像学表现是脑水肿，其患者中有7例（占15.2%）出现此情况，其中3例死亡（2例肿瘤直径为4厘米，1例为7厘米）。
PART.3 结论该研究结果表明，对巨大嗅沟脑膜瘤采用分两阶段切除术——第一阶段实施肿瘤部分切除联合去骨瓣减压，第二阶段再进行肿瘤全切及硬脑膜、颅骨重建——可最大程度地减轻术后脑水肿的加重，从而有效降低致残率和死亡率。
以上研究来自INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员Volker Seifert教授。
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